급성관상동맥증후군 (ACS), 2025 미국 가이드라인
급성관상동맥증후군 (ACS), 2025 미국 가이드라인
ACS Guideline Update.
개요
2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 급성관상증후군(ACS) 진료지침
공개일: 2025년 2월
주요 목적:
2013년 STEMI, 2014년 NSTE-ACS, 2015년 PCI, 2016년 DAPT 지침을 통합·대체
새로운 근거(2023~2024년)를 반영하여, 급성 심근경색(type 1 AMI) 환자의 평가, 치료, 퇴원 후 관리까지 포괄적으로 정비
주요 목차
서문 및 지침 개발 방식
ACS의 정의 및 분류
초기 평가 및 응급 처치
표준 약물 치료 (산소, 진통제, 항혈소판제, 항응고제 등)
STEMI 환자 재관류 전략
NSTE-ACS 침습 전략
시술 관련 고려사항 (혈관 접근, 영상 활용 등)
심인성 쇼크 환자 관리
합병증 (기계적, 전기적, 심막염 등)
입원 중 관리 이슈 (빈혈, 재원 기간 등)
퇴원 후 장기 관리 및 2차 예방
향후 연구 방향과 근거가 부족한 부분
Top Take-Home Messages (전체 번역 + 해설 )
1.
급성관상증후군(ACS) 환자에게 이중 항혈소판 요법(DAPT)이 권고됩니다.
경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받는 경우, 클로피도그렐보다 티카그렐러 또는 프라수그렐이 우선 권장됩니다.
NSTEMI 환자에서, 관상동맥조영술이 24시간 이후 예정된 침습 전략을 따르는 경우, 시술 전(“upstream”) 클로피도그렐 또는 티카그렐러를 미리 투여하는 것이 주요 심혈관 사건(MACE) 감소에 도움이 될 수 있음이 제시되었습니다.
📍해설:
이번 가이드라인은 “DAPT의 조기 개시”에 대해 전략을 명확히 하였습니다. 특히 NSTEMI 환자에서 진단 후 PCI가 지연될 때, 시술 전 미리 항혈소판제를 사용하는 전략이 허용되며, 티카그렐러 또는 프라수그렐은 클로피도그렐보다 빠르고 강력한 작용을 보이므로 더욱 선호됩니다.
2.
출혈 위험이 높지 않은 ACS 환자에게는 아스피린과 P2Y12 억제제의 이중 항혈소판 요법을 최소 12개월간 유지하는 것이 기본 전략입니다.
출혈 위험을 줄이기 위한 대안으로는 다음과 같은 전략들이 있습니다:
(a) 위장관 출혈 위험이 있는 환자: PPI(프로톤펌프억제제) 병용 권장
(b) 티카그렐러 기반 DAPT를 견딘 환자: PCI 후 1개월 이상 경과 시 티카그렐러 단독요법으로 전환 권장
(c) 장기 항응고 요법이 필요한 환자: PCI 후 1~4주 사이 아스피린을 중단하고, P2Y12 억제제(선호 약제: 클로피도그렐) 단독 유지 권장
📍해설:
DAPT 전략은 환자 맞춤 접근이 강조되었습니다. 특히 티카그렐러 단독요법으로 전환하는 옵션이 Class I 권고로 명시되었으며, DOAC 등 항응고제를 병용하는 환자에서는 출혈 위험을 고려하여 아스피린을 빠르게 중단하고 P2Y12 억제제만 유지하는 전략이 적극 권장됩니다.
3.
모든 ACS 환자에게 고강도 스타틴 치료가 권고됩니다. 동시에 에제티미브를 시작하는 것도 고려 가능합니다.
최대 용량의 스타틴을 복용하고 있음에도 LDL-C가 70mg/dL 이상인 경우, 비스타틴 계열 약제(예: 에제티미브, 에볼로쿠맙, 알리로쿠맙, 인클리시란, 벰페도익산)를 추가 투여할 것이 권고됩니다.
LDL-C가 55~69 mg/dL이고 고위험 환자군이라면, 지질강하 치료의 추가 강화도 합리적입니다.
📍해설:
이전 지침보다 LDL-C에 대한 목표치가 더 낮아졌고, 스타틴으로 조절되지 않을 경우 추가 약제 사용을 적극적으로 권장하고 있습니다. 특히 ACS 이후 재발 위험이 높은 환자군에서는 LDL-C가 70을 넘지 않더라도 55 이상일 경우에도 치료 강화를 고려할 수 있습니다.
4.
NSTEMI 환자 중 허혈 사건의 중간 또는 고위험군에게는 입원 중 재관류를 목표로 한 침습적 전략이 권장됩니다.
저위험군에서는 정기적 또는 선택적 침습 전략과 위험도 재평가를 통해 재관류 대상자를 선별하는 접근이 권장됩니다.
5.
PCI를 시행하는 환자에서는 두 가지 시술 전략이 권장됩니다:
(a) 요골 접근법(radial approach)이 대퇴동맥보다 우선 권장 (출혈, 혈관 합병증 및 사망률 감소 목적)
(b) 복잡 병변이 있는 환자에서는 관상동맥 내 영상법(IVUS 또는 OCT)을 통한 PCI 가이드 권장
6.
STEMI 또는 NSTEMI 환자 모두에서 '완전한 재혈관화 전략'이 권장됩니다.
NSTEMI+다혈관 질환 환자의 경우, CABG와 다혈관 PCI 선택은 관상동맥 병변의 복잡도와 동반 질환을 고려
STEMI 환자의 비범인 병변 PCI는 한 번의 시술로 진행하거나 단계적으로 수행 가능
심인성 쇼크 환자에서는 범인 혈관의 응급 재관류는 권장되나, 비범인 혈관의 일괄 PCI는 권장되지 않음
7.
단일 임상시험 결과에 근거하여, 급성심근경색 관련 심인성 쇼크 환자에서 microaxial flow pump의 사용은 사망률 감소를 위한 타당한 선택일 수 있습니다.
그러나 이 장치는 출혈, 사지 허혈, 신부전 등의 합병증 위험이 높기 때문에, 혈관 접근 및 보조장치의 점진적 제거에 대한 세심한 주의가 필요합니다.
8.
출혈이 없는 급성 또는 만성 빈혈을 동반한 ACS 환자에서는, 헤모글로빈을 10g/dL로 유지하기 위한 적혈구 수혈이 타당할 수 있습니다.
9.
퇴원 후에는 이차 예방이 매우 중요합니다.
지질강하 치료를 시작하거나 조정한 후 4~8주 내 공복 지질 프로파일 측정 권장
심장 재활 프로그램 참여 권장, 참석이 어려운 환자에게는 가정 기반 재활 프로그램 허용
목차별 요약
1. 초기 평가 및 응급 처치
최초 접촉 후 10분 이내 ECG 시행이 권고됨.
STEMI 의심 시 응급 PCI 가능 병원으로 직접 이송, 조기 알림 권장.
NSTE-ACS의 경우, ECG가 진단적이지 않으면 반복적 ECG 및 고감도 트로포닌(hs-cTn) 검사 필요.
CDP (Clinical Decision Pathways)를 통한 리스크 분류가 강조됨.
2. 표준 약물 치료
산소: 산소 포화도 <90% 또는 호흡곤란 시 사용.
진통제: 모르핀은 통증 조절 및 교감신경 억제 목적으로 제한적으로 사용.
항혈소판제:
아스피린 초기 투여 필수.
P2Y12 억제제는 PCI 예정 시 티카그렐러/프라수그렐 우선.
항응고제: UFH 또는 bivalirudin 등 사용 가능. 선택은 임상 상황 따라 결정.
기타: 베타차단제, ACEi/ARB, 고강도 스타틴 권고됨.
3. STEMI 환자 재관류 전략
PPCI(Primary PCI)가 가장 선호되는 전략.
FMC-to-device 시간 ≤90분이 목표.
PPCI 불가 시에는 fibrinolysis 후 지연 PCI 가능.
STEMI + 쇼크 환자: 긴급 PCI 시행, 단 non-culprit 병변은 무조건적인 PCI 피함.
4. NSTE-ACS 침습 전략
고위험 환자에게는 입원 중 침습 전략 권장.
저위험군은 비침습 또는 선별적 침습 접근 가능.
위험도 평가는 임상, ECG, 트로포닌 등 다면적 요소로 구성.
5. 카테터 시술 관련 고려사항
요골동맥 접근이 기본 전략 (출혈, 합병증 및 사망률 감소 목적).
복잡 병변에서는 IVUS 또는 OCT 사용을 통한 정밀 가이드 권장.
병변 평가에 FFR, iFR 등 생리적 평가도 병행 가능.
6. 심인성 쇼크 환자 관리
Culprit 병변에 대한 응급 재관류 필수
non-culprit 병변은 초기 PCI 시 포함하지 않도록 주의
기계적 순환보조장치(MCS): microaxial 펌프 사용은 제한적 근거로 “조건부 권고”
IABP는 여전히 특정 환자군에서 고려됨.
7. 합병증 관리 (기계적, 전기적, 심막염 등)
심실 중격 파열, 심근 파열, 유두근 파열 등 기계적 합병증은 외과적 개입 필요.
부정맥: 위험군에서는 ICD 삽입 고려.
심막염: 비스테로이드성 항염제(NSAID) ± 콜히친 사용.
LV thrombus: 항응고제 치료 + 영상 추적 필요.
8. 입원 중 관리 이슈
빈혈: 출혈이 없더라도 Hb <10일 경우 수혈 고려 가능.
재원 기간은 환자 안정화 시 조기 퇴원 가능.
텔레메트리 사용 기간, 추가 검사 필요 여부(예: 부하검사)는 위험도에 따라 결정.
환자 교육 및 추적 시스템 연계가 중요함.
9. 퇴원 후 장기 관리 및 2차 예방
DAPT 유지, LDL-C 목표 달성(LDL <55 또는 <70)
심장재활 참여 필수, 비대면 방식도 허용
혈당, 혈압, 체중 조절 및 금연 강조
SGLT-2 억제제, GLP-1 RA, 콜히친 등 고위험군 대상 약물도 적극 고려
예방접종(폐렴, 독감, COVID 등) 권장
10. 향후 연구 방향 및 근거 부족 영역
Microaxial 펌프의 효과/위험성에 대한 추가 RCT 필요
여성 및 소수인종 환자군에서의 치료 격차 해소
고령자, 신장애 환자 등 특수집단 대상 최적 치료 전략 개발 필요
DAPT 단축 및 탈항혈소판 전략에 대한 근거 보강 필요
이전 지침 대비 주요 변경 사항
변경 항목
주요 변화 내용
통합 및 대체
2013~2016 지침 완전 통합, DAPT duration 지침은 폐기
항혈소판 요법
티카그렐러 단독요법으로의 전환 (≥1개월) 공식 권고
항응고제 병용
PCI 후 1~4주 내 아스피린 중단 + P2Y12 유지 명시
LDL 관리 기준 강화
LDL ≥70mg/dL 이상이면 추가 약제 권고 / LDL 55~69도 고려 가능
재혈관화 전략
STEMI: 단일 시술 내 다혈관 치료 가능성 명시 / NSTEMI: CABG vs PCI 기준 명확화
심장성 쇼크
Microaxial 펌프 조건부 허용, 합병증 위험 명시
영상 진단
복잡 병변 시 IVUS 또는 OCT 사용 적극 권고
수혈 전략
출혈 없는 빈혈 환자에서 Hb 10 유지 위한 수혈 “합리적”으로 추가
2차 예방 강화
4~8주 내 공복 지질검사, 재택 재활 프로그램 포함 권고
마무리
이번 2025년 ACS 진료지침은 STEMI, NSTEMI, DAPT 등 기존 지침을 하나로 통합하면서 최신 근거를 반영해 더 정밀하고 유연한 환자 맞춤 진료를 가능하게 합니다. 특히 출혈 위험, 재관류 시점, 지질 관리 등에 있어 개인화된 판단과 전략을 강조한 것이 특징입니다.
본 칼럼은 일반적인 건강 정보를 제공하기 위한 것으로, 개별 환자의 진단이나 치료를 대신하지 않습니다. 증상이 있으시면 진료를 통해 상담받으시기 바랍니다.