(2) PFA가 가져온 진보, 그리고 우리가 지켜봐야 할 것들 - 펄스장절제술 / 부작용
(2) PFA가 가져온 진보, 그리고 우리가 지켜봐야 할 것들 - 펄스장절제술 / 부작용
지난 글에 이어서
[1탄](https://blog.naver.com/drchaheart/224274614971)
에서는 펄스장절제술(PFA)이 무엇인지 살펴봤습니다.
PFA가 도입된 지 5년도 채 되지 않아 전 세계에서 수십만 건이 시술된, 부정맥 분야 역사상 가장 빠르게 도입된 기술이라는 점도 말씀드렸습니다.
오늘은 그 이면을 들여다봅니다.
안전성을 세 가지 각도에서 살펴보겠습니다.
PFA 고유의 새로운 문제들
PFA로 분명히 좋아진 부분들
모든 시술에 공통이지만 PFA 시대에 다시 주목받는 부분들
순서대로 차분히 정리해보겠습니다.
https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(26)00124-4/pdf
I. PFA 고유의 새로운 문제들
1. Hemolysis — 적혈구가 깨지는 현상
PFA의 가장 새로운 문제입니다.
강한 전기 펄스가
심장 세포만 골라 죽이는 것이 아니라,
혈액 속 적혈구도 함께 파괴 할 수 있습니다.
이것을 용혈(hemolysis) 이라고 합니다.
적혈구가 깨지면
그 안의 헤모글로빈이 혈액으로 쏟아져 나오고,
이 헤모글로빈이 신장의 세뇨관을 막아
급성 신손상(AKI) 을 유발할 수 있습니다.
심한 경우 일시적인 투석이 필요할 수도 있습니다.
"17,000명 추적 연구결과에서 투석이 필요한 신손상은 0.03%, 즉 약 3,000명 중 1명꼴이었습니다."
발생 위험을 줄이는 방법은
아래와 같이 비교적 단순하여
모든 시술자가 잘 알고 위험을 줄이고 있습니다.
시술 전 충분한 수액 투여
불필요하게 많은 펄스 발사를 피하는 것
카테터를 조직에 잘 밀착시키는 것 (혈액에 노출되는 전극 면적이 줄어듦)
2. 관상동맥 연축 — 심장 혈관이 갑자기 좁아진다
PFA를 처음 도입할 때는
"전기 에너지는 혈관에 영향을 주지 않을 것
이라 예상했습니다.
그런데 임상 경험이 쌓이면
PFA가 관상동맥을 일시적으로 세게 수축시킬 수 있다
는 사실이 밝혀졌습니다.
이 현상은 특히
관상동맥 가까이에서 PFA를 사용할 때 발생합니다.
"폐정맥 격리(PVI)만 하는 일반적 심방세동 시술에서는 약 0.06% (17,000명 중 약 10건). 매우 낮습니다. 그러나 관상동맥에 가까운 부위 — 특히 승모판막 협부(MVI) 절제 — 에서는 빈도가 크게 올라갑니다. 한 연구에서 사전 예방 처치 (나이트로글리세린 투여) 없이 시술한 경우, 약 10명 중 1명에서 임상적으로 의미 있는 연축이 보고되었습니다."
이를 예방하기 위해
시술 중 혈관 확장제를 미리 투여하거나,
관상동맥 근처에서는
차라리 RF로 시술하는 전략이 사용됩니다.
3. 지연성 합병증 — 시술 후 시간이 지나서 나타나는 증상
대부분의 시술 합병증은 시술 중 또는 직후에 나타납니다.
그런데 PFA는 매우 드물게
시술 후 수 시간 ~ 수 일이 지나서
흉통, ST 분절 상승, 서맥, 위험한 심실 부정맥
등이 나타날 수 있습니다.
발생률은 약 0.16% (1,000명 중 1-2명)
정도로 알려져 있습니다.
원인은 아직 명확하지 않습니다.
추정되는 기전은 용혈로 인한
일산화질소 고갈로 인한 혈관 수축,
잠재적 관상동맥 질환이 있던 환자에서
미세혈관 기능 이상 등입니다.
특징적으로 관상동맥 조영술을 해
명확한 막힘이 없는 경우가 많아
진단과 치료가 까다롭습니다.
이 합병증은 PFA 펄스를 매우 많이 발사한 경우,
특히 후벽 격리(posterior wall isolation, PWI)를
추가로 한 경우 에 더 자주 보고됩니다.
4. 미주신경 반응 — 시술 중 일시적으로 심장이 멈출 수 있다
PFA는 전기장이 넓게 퍼지면서
심방의 자율신경(ganglionated plexi)을 자극합니다.
그 결과 시술 중 일시적인 서맥, 방실차단, 심정지(pause) 가 발생할 수 있습니다.
흥미롭게도 발생률은 시술 순서에 따라 크게 다릅니다.
좌상폐정맥부터 시술하면 약 78%,
우상폐정맥부터 시작하면 약 13% 에서
미주신경 반응이 보고되었습니다.
이런 이유로 보통 우측 폐정맥부터 시술하거나,
사전에 항콜린제(아트로핀 등)를 투여합니다.
가역적이고 자율신경의 영구 손상은 남기지 않습니다.
II. PFA로 분명히 좋아진 부분들
이제 좋은 소식입니다.
PFA가 안전성 면에서 이뤄낸
분명한 진보부터 살펴보겠습니다.
5. 심방-식도 누공 — 사실상 거의 사라졌다
열 기반 시술의 무서운 합병증인
심방-식도 누공(atrioesophageal fistula)
: 심장과 식도 사이에 구멍이 뚫리는
매우 드물지만 치명적인 합병증입니다.
"17,000명이 넘는 PFA 시술 환자를 추적한 대규모 등록 연구(MANIFEST-17K)에서 단 한 건도 보고되지 않았습니다."
다만 식도에 전혀 영향을 주지 않는 것은 아닙니다.
일부 종류의 PFA 카테터에서는
식도 내강의 온도가 짧지만 의미 있게 상승하고,
식도 근육층의 급성 손상이 관찰된 사례도 있습니다.
그러나 PFA의 특성상 세포외기질이 보존되어
2-4주 내에 자연 회복되며, 누공으로 진행되지 않았습니다.
6. 폐정맥 협착 — 거의 사라졌다
RF 시술의 또 다른 후유증인 폐정맥 협착도
PFA에서는 거의 관찰되지 않습니다.
"ADVENT 연구에서 PFA 군의 폐정맥 단면적 변화는 -0.9%로 거의 변화가 없었던 반면, 열 기반 시술군은 -12%로 의미 있는 협착을 보였습니다."
7. 횡격막 신경 마비 — 영구 손상은 매우 드물다
심장 옆을 지나는 횡격막 신경은 호흡을 담당합니다.
RF 중 손상되면 영구적인 호흡 곤란을 유발할 수 있어
늘 주의의 대상이었습니다.
"PFA에서도 시술 직후 일시적 신경 마비는 약 1.3% (ADVENT 연구) 보고되지만, 대부분 12-24시간 내에 회복됩니다. 다만 최근 한 연구에서는 시술 직후 신경 stunning이 19%, 3개월 이상 지속된 경우가 4% 보고된 사례도 있어 — 영구 마비가 매우 드물긴 해도 완전히 사라진 것은 아닙니다."
III. 모든 시술 공통이지만 PFA 시대에 다시 주목받는 것들
8. 뇌졸중 — 기존 시술과 비슷한 수준, 그러나 기전이 다르다
부정맥 시술의 가장 두려운 합병증은
시술 중 발생하는 작은 혈전이 뇌로 가는 !!!뇌졸중!!! 입니다.
"임상적 뇌졸중 발생률은 RF, Cryo, PFA 모두 0.15-0.5% 수준으로 비슷합니다."
즉 PFA가 뇌졸중 위험을 줄이는 것은 아닙니다.
다만 혈전이 생기는 기전이 PFA에서는 조금 다릅니다.
미세 기포(microbubble) 형성
PFA 펄스 발사 시 카테터 주변 혈액에서 미세 기포가 발생할 수 있습니다.
대부분은 임상적 의미가 없지만, 특정 카테터 디자인에서는 단백질 변성과 응고물 형성으로 이어진 사례가 보고되었습니다.
용혈로 인한 응고 활성화
앞서 말씀드린 적혈구 파괴가 헤모글로빈을 방출하면 이것이 혈소판과 보체를 활성화시켜 응고 경향을 높일 수 있습니다.
표준 항응고제로도 완전히 막지 못하는 부분이라 주의가 필요합니다.
이를 예방하기 위해
시술 중에는 항응고제를 끊지 않고 유지하며,
활성응고시간(ACT) 을 300초 이상으로 유지합니다.
또한 불필요한 펄스를 줄이고
시술 시간을 짧게 유지하는 것 이
결국 가장 효과적인 예방책입니다.
9. 혈관 접근 합병증 — PFA의 굵은 카테터
PFA 시스템은 카테터를 삽입하기 위해
기존 RF 시술보다 굵은 sheath 가
필요한 경우가 많습니다
일부는 외경 17Fr까지 됩니다.
이처럼 굵은 sheath는
사타구니 혈관 손상 위험을 높일 수 있습니다.
또한 큰 카테터를 교환할 때
공기 색전증 위험도 늘어납니다.
카테터 교환 시 우관상동맥으로 공기가 가면
일시적 ST 상승이 나타날 수 있는데,
대부분 시간이 지나면 해결됩니다.
필요하면 코로나리 와이어로
공기 거품을 풀어주는 처치를 하기도 하고,
뇌 색전이 의심되는 경우
고압산소 치료 가 도움이 될 수 있습니다.
10. 과도한 절제와 좌심방 기능 — 새롭게 부각되는 우려
PFA가 쉽고 빠르고 안전하다는 인식이 퍼지면서
시술자가 치료에 집중하다보면 더 많은 펄스를 발사할 수 있다 는
우려가 제기되고 있습니다.
이를 과도한 절제(overablation) 라고 부릅니다.
"PFA 후 트로포닌(심근 손상 표지자) 수치는 RF보다 훨씬 높게 측정됩니다. 이는 더 많은 심장 조직이 영향을 받았다는 의미입니다."
다행히 PFA는 세포외기질을 보존하기 때문에
좌심방 기능 회복은 RF보다 오히려 좋다 는
데이터도 있습니다.
그러나 수년 후 stiff left atrial syndrome 등
문제가 발생할 가능성은
아직 충분히 알려져 있지 않아 장기 추적이 필요합니다.
11. 기존 이식 기기와의 간섭
인공심박동기, 제세동기,
인공판막, 좌심방이 폐색기, 스텐트 등
금속 이식물 이 있는 환자의 경우
PFA의 전기장 분포가 왜곡될 수 있습니다.
시술 효과가 떨어지거나,
인접 조직이 과도하게 가열될 수도 있습니다.
페이스메이커, ICD를 가진 환자는
이전에는 PFA 시술에서 제외되었지만,
최근 연구에서 적절한 사전 프로그래밍을 거치면
안전하게 시행 가능하다는 데이터가 쌓이고 있습니다.
다만 시술 중 일시적인 페이싱 억제가 관찰될 수 있어
의료진의 세심한 모니터링이 필요합니다.
핵심은 "신중한 시술과 차분한 관찰"
이렇게 정리해놓고 보면 PFA가 위험한 시술처럼 보일 수 있습니다.
그러나 숫자를 다시 한번 정리해보면:
합병증
발생률
심방-식도 누공
0건 보고 (17,000명 중)
폐정맥 협착
거의 없음 (단면적 변화 -0.9%)
영구적 횡격막 신경 마비
매우 드묾 (대부분 24시간 내 회복)
임상적 관상동맥 연축 (PVI만)
약 0.06%
투석 필요 신손상
0.03%
지연성 심각한 합병증
0.16%
뇌졸중
0.15-0.5% (기존 시술과 비슷)
PFA는 기존 시술이 가진
가장 두려웠던 일부 합병증을 크게 줄였지만,
새로 인식된 위험들도 함께 등장했습니다.
이 새로운 위험들은
우리 모두 (의료진과 환자 모두) 알고 있어야 하고,
시술 결정 과정에서 함께 고려해야 합니다.
이런 합병증을 줄이기 위해
의료진은 시술 전 환자 평가,
시술 중 적절한 펄스 발사 횟수와 위치 선정,
시술 후 추적 관찰을 함께 합니다.
환자분 입장에서는
시술 후 며칠 내 평소와 다른 흉통이나 어지러움 등
이상반응이 있으면
의료진에 연락하시거나
병원을 방문하는 것 하나면 충분 합니다.
마무리
새로운 기술은 늘 새로운 질문을 가져옵니다.
PFA는 부정맥 시술에 분명한 진보를 가져왔지만,
우리가 아직 다 알지 못하는 부분도 있습니다.
의학에 완벽한 기술은 없고,
모든 시술에는 위험이 따릅니다.
중요한 것은 그 위험을 정확히 이해하고,
환자 한 분 한 분에게 가장 적합한 결정을 함께 내리는 것 입니다.
다음 3탄에서는
PFA가 심방세동을 넘어 어디까지 적용될 수 있을지,
심실 빈맥부터 PSVT, WPW 증후군까지
PFA의 적응증 확장과 미래 기술을 살펴보겠습니다.
다음 편에서 뵙겠습니다. (https://blog.naver.com/drchaheart/224275803835)
참고: Verma A, et al. 2026 HRS/EHRA Scientific Statement on Pulsed Field Ablation for Cardiac Arrhythmias. Heart Rhythm. 2026.
심방세동 시술을 오랫동안 해왔고
FA를 처음 국내에 도입하고 테스트를 했던 사람으로서,
새로운 기술의 진보와 함께
새로 등장한 문제들 모두를 가까이서 봐왔습니다.
모든 의료 기술은 빛과 그림자를 함께 안고 있으며,
둘 다 정확히 아는 것이 결국 환자에게 가장 도움이 됩니다.
다음 편에서는 PFA가 심방세동을 넘어
어디까지 적용될 수 있는지 함께 살펴보겠습니다.
대표원장 차명진
내과 전문의 / 심장내과 전문의 / 부정맥 중재시술 전문의
서울대병원 순환기내과 (부정맥) / 서울아산병원 심장내과 (부정맥) 교수 역임
서울대학교 의과대학 학사/석사/박사
본 칼럼은 일반적인 건강 정보를 제공하기 위한 것으로, 개별 환자의 진단이나 치료를 대신하지 않습니다. 증상이 있으시면 진료를 통해 상담받으시기 바랍니다.